はじめに

前回は 「ヒューマンエラー」 について説明しましたが、医療現場では 「ミスを完全になくすことは不可能」 という前提で、安全対策を強化することが重要です。その中でも 「ヒヤリハット（ヒヤリとした、ハッとした出来事）」 は、重大事故を防ぐための貴重なシグナルとなります。

実は、1件の重大事故の背後には、約300件のヒヤリハットが存在する という「ハインリッヒの法則」があります。つまり、ヒヤリハットを適切に報告し、対策を講じることが、医療事故防止につながる のです。

この記事では、 医療機関・介護施設で行われるヒヤリハット研修の内容や実践的な活用法 について詳しく解説します。

1. ヒヤリハットとは？

■ヒヤリハットの定義

ヒヤリハットとは、医療事故やインシデントには至らなかったものの、一歩間違えれば事故になっていた可能性がある出来事 を指します。

■ヒヤリハットの具体例

• 投薬ミス未遂 → 患者に渡す直前で違う薬に気づいた
• 転倒未遂 → ベッドから立ち上がろうとした高齢者をスタッフが間一髪で支えた
• 情報伝達ミス未遂 → 手術予定の患者が間違った病棟に搬送されそうになった

こうした事例を 「事なきを得た」で終わらせず、共有し、対策を講じること が重要です。

2. ヒヤリハット研修の重要性

■なぜヒヤリハットの報告が大事なのか？

• ・医療事故を未然に防ぐための「警告サイン」になる
• ・個人の経験を組織全体の学びに変えることができる
• ・医療安全文化の向上につながる

■ヒヤリハット報告が進まない理由

• ・「報告すると責められるのでは？」という不安
• ・「忙しくて報告する時間がない」
• ・「問題が起きなかったから大丈夫」と考えてしまう

これらの課題を解決するために、報告しやすい環境づくり や 実践的な研修 が必要です。

3. ヒヤリハット報告を活用する仕組みづくり

医療機関・介護施設でのヒヤリハット報告は、単に件数を増やせばよいわけではありません。報告された情報を活かし、具体的な改善策につなげること が重要です。

■「ヒヤリハット会議」の導入

報告された事例をもとに、スタッフ全員で話し合う場を設ける

• ・どのような要因で発生したのか？
• ・似たようなケースが再発しないために何ができるか？

💡 ポイント: 「発生したことを責めるのではなく、改善策を考える場」にする

■ヒヤリハット事例の「見える化」

• ・定期的にヒヤリハット事例を掲示（匿名での共有）
• ・職場ごとに多いリスクを分類し、重点対策を検討

💡 ポイント: 「この対策のおかげで事故を防げた」 という成功事例を共有し、意識向上につなげる

4. 研修の効果と現場での活用

ヒヤリハット研修を導入することで、次のような効果が期待できます。

✅ スタッフの「危険予測力」が向上し、事故防止につながる
✅ 「報告すると怒られる」という意識が変わり、安心して報告できる環境が整う
✅ 組織全体でリスク管理ができるようになり、安全文化が定着する

まとめ

ヒヤリハットは、医療事故を未然に防ぐための大切なシグナル です。
「大きな問題にならなかったから大丈夫」と放置せず、小さなリスクを組織全体で共有し、改善につなげること が安全な医療・介護の実現につながります。

本記事で紹介した研修を活用し、事故ゼロを目指した安全な職場環境をつくっていきましょう！