医療安全研修「ヒューマンエラー」徹底解説!~医療事故を防ぐための実践的アプローチ~

エラーの文字

はじめに

医療現場では、一瞬の判断ミスが重大な事故につながることがあります。その多くは 「ヒューマンエラー(人的ミス)」 に起因しています。しかし、人間が完全にミスをゼロにすることは不可能です。
そこで重要なのが、「ヒューマンエラーを理解し、予防する」ための医療安全研修です。

この記事では、医療機関や介護施設で行われている 「ヒューマンエラー対策研修」 の内容や実践的な防止策について詳しく解説します。

1. ヒューマンエラーとは?医療現場における主な種類

ヒューマンエラーは 「意図しないミス」 のことで、特に医療現場では次の3つのタイプに分類されます。

白目をむく女の人

スリップ(うっかりミス)

例:

  • いつもと違う順番で薬をセットし、投薬ミス
  • 患者情報を誤って入力

原因:

  • 注意不足、疲労、集中力の低下
  • 繰り返しの作業による思い込み

ラプス(記憶の誤り)

例:

  • 重要な指示を忘れて患者に伝えない
  • 医療機器の設定変更をし忘れる

原因:

  • 記憶力の限界(特に業務が多忙なとき)
  • 他の業務への気を取られたことによる失念

ミステイク(判断ミス)

例:

  • 症状を見誤り、誤った治療方針を決定
  • 誤った薬剤を処方

原因:

  • 不完全な知識・経験不足
  • 思い込み、バイアスの影響

2. 医療安全研修で学ぶヒューマンエラー防止の基本

医療安全研修では、ヒューマンエラーを 「防ぐ」「減らす」「影響を最小限にする」 ための方法を学びます。特に注目されている3つのアプローチを紹介します。

① 環境・システムによるエラー防止(エラープルーフ化)

  • チェックリストの活用(ダブルチェックでミスを防ぐ)
  • ■医療機器のアラート活用(異常時に警告を出す)
  • ■作業環境の整理整頓(混乱を防ぐ)

② ヒューマンファクターの理解(認知バイアス対策)

  • ■思い込みを排除するトレーニング(「いつも通り」ではなく慎重に)
  • ■リスクの見える化(ヒヤリハットの共有)
  • ■集中力を維持する方法(マルチタスクの管理)

③ チームワークとコミュニケーションの改善

  • ■SBAR(状況・背景・評価・提案)報告の導入
  • ■情報伝達ミスを減らすダブルチェック文化の定着
  • ■心理的安全性の確保(ミスを報告しやすい環境づくり)

3. 実際の研修プログラム例

(1)シミュレーション演習

目的: 実際の現場を再現し、どのようにミスが発生するか体験する

例:

  • 患者役、看護師役、医師役に分かれ、情報伝達のミスを発見
  • 実際の事例をもとにエラーの原因を分析し、改善策を検討

(2)ケーススタディ分析

目的: 過去の医療事故の事例を分析し、同じミスを防ぐ

例:

  • 有名な医療事故の事例(投薬ミス、手術ミスなど)を議論
  • どの段階でエラーが起きたのかをフローチャートで可視化

(3)エラープルーフデザインの実践

目的: 「ミスを起こしにくい環境」づくりを学ぶ

例:

  • カラーコードを用いた薬剤管理の導入
  • 誤投薬を防ぐための薬剤トレーの配置変更

4. 研修の効果と現場での活用方法

医療機関や介護施設でヒューマンエラー対策研修を導入すると、次のような効果が期待できます。

チェックを入れる女性

✅ インシデント・アクシデントの発生率の低下
✅ スタッフの安全意識向上とチームワークの強化
✅ 「報告しやすい」環境が整い、ヒヤリハット情報の活用が進む

特に、「ミスを責めるのではなく、改善に活かす」文化の醸成が重要です。

まとめ

ヒューマンエラーはゼロにはできません。しかし、適切な研修と仕組みづくりにより 「エラーが起きにくい環境を整える」 ことは可能です。

本記事で紹介した研修を活用し、医療・介護現場の安全性向上につなげていきましょう!