はじめに

医療現場では、一瞬の判断ミスが重大な事故につながることがあります。その多くは 「ヒューマンエラー（人的ミス）」 に起因しています。しかし、人間が完全にミスをゼロにすることは不可能です。
そこで重要なのが、「ヒューマンエラーを理解し、予防する」ための医療安全研修です。

この記事では、医療機関や介護施設で行われている 「ヒューマンエラー対策研修」 の内容や実践的な防止策について詳しく解説します。

1. ヒューマンエラーとは？医療現場における主な種類

ヒューマンエラーは 「意図しないミス」 のことで、特に医療現場では次の3つのタイプに分類されます。

① スリップ（うっかりミス）

例:

• いつもと違う順番で薬をセットし、投薬ミス
• 患者情報を誤って入力

原因:

• 注意不足、疲労、集中力の低下
• 繰り返しの作業による思い込み

② ラプス（記憶の誤り）

例:

• 重要な指示を忘れて患者に伝えない
• 医療機器の設定変更をし忘れる

原因:

• 記憶力の限界（特に業務が多忙なとき）
• 他の業務への気を取られたことによる失念

③ ミステイク（判断ミス）

例:

• 症状を見誤り、誤った治療方針を決定
• 誤った薬剤を処方

原因:

• 不完全な知識・経験不足
• 思い込み、バイアスの影響

2. 医療安全研修で学ぶヒューマンエラー防止の基本

医療安全研修では、ヒューマンエラーを 「防ぐ」「減らす」「影響を最小限にする」 ための方法を学びます。特に注目されている3つのアプローチを紹介します。

① 環境・システムによるエラー防止（エラープルーフ化）

• ■チェックリストの活用（ダブルチェックでミスを防ぐ）
• ■医療機器のアラート活用（異常時に警告を出す）
• ■作業環境の整理整頓（混乱を防ぐ）

② ヒューマンファクターの理解（認知バイアス対策）

• ■思い込みを排除するトレーニング（「いつも通り」ではなく慎重に）
• ■リスクの見える化（ヒヤリハットの共有）
• ■集中力を維持する方法（マルチタスクの管理）

③ チームワークとコミュニケーションの改善

• ■SBAR（状況・背景・評価・提案）報告の導入
• ■情報伝達ミスを減らすダブルチェック文化の定着
• ■心理的安全性の確保（ミスを報告しやすい環境づくり）

3. 実際の研修プログラム例

（1）シミュレーション演習

目的: 実際の現場を再現し、どのようにミスが発生するか体験する

例:

• 患者役、看護師役、医師役に分かれ、情報伝達のミスを発見
• 実際の事例をもとにエラーの原因を分析し、改善策を検討

（2）ケーススタディ分析

目的: 過去の医療事故の事例を分析し、同じミスを防ぐ

例:

• 有名な医療事故の事例（投薬ミス、手術ミスなど）を議論
• どの段階でエラーが起きたのかをフローチャートで可視化

（3）エラープルーフデザインの実践

目的: 「ミスを起こしにくい環境」づくりを学ぶ

例:

• カラーコードを用いた薬剤管理の導入
• 誤投薬を防ぐための薬剤トレーの配置変更

4. 研修の効果と現場での活用方法

医療機関や介護施設でヒューマンエラー対策研修を導入すると、次のような効果が期待できます。

✅ インシデント・アクシデントの発生率の低下
✅ スタッフの安全意識向上とチームワークの強化
✅ 「報告しやすい」環境が整い、ヒヤリハット情報の活用が進む

特に、「ミスを責めるのではなく、改善に活かす」文化の醸成が重要です。

まとめ

ヒューマンエラーはゼロにはできません。しかし、適切な研修と仕組みづくりにより 「エラーが起きにくい環境を整える」 ことは可能です。

本記事で紹介した研修を活用し、医療・介護現場の安全性向上につなげていきましょう！